头条干眼临床诊疗共识解读
在临床循证诊疗规范（PreferredPracticePattern,PPP）专场，厦门大学医学院厦门大学眼科研究所刘祖国教授解读了干眼诊疗共识，主要从干眼共识的制定背景、干眼的定义、流行病学及危险因素、分类、检查、诊断和治疗等方面进行了解读。
背景
干眼为影响人们生活质量的一类常见的重要眼表疾病。近年来，我国干眼的发病率逐渐上升，各级眼科医师对于干眼的认识及诊疗水平存在较大差异，这为临床实际工作带来了一定困难。为了进一步规范我国干眼临床工作，提高干眼诊治水平，由中华医学会眼科学分会角膜病学组组织，形成我国专家达成的干眼临床诊疗共识。
共识形成的原则
以循证医学的方法，结合专家的个人经验形成共识；主要针对临床重要问题，特别是诊断与治疗方面的问题；不包括基础研究方面；对于有争论的问题，以多数专家的意见为准；将目前可以形成共识的先形成共识，不能形成共识的继续获得循证医学证据。
定义
干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病，包括干眼症、干眼病及干眼综合征等。
流行病学及危险因素
目前，干眼在全球范围内的发病率为5.5%~33.7%，其中女性高于男性，老年人高于青年人，亚洲人高于其他人种。我国现有的流行学研究显示，干眼在我国的发病率与亚洲其他国家类似，较美国及欧洲高，其发生率为21%~30%。干眼的主要危险因素有：老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、滴眼液滥用、使用视频终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和部分全身性疾病等。我国干眼发病主要分布在北京、西安、青海和台湾。
分类
干眼的分类
国际上尚无统一的干眼分类标准，目前存在多种分类方法。我国根据泪膜的结构与功能，将干眼分为5种类型：
①水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足和（或）质的异常引起；
②蒸发过强型干眼：由脂质层质或量的异常引起；
③黏蛋白缺乏型干眼：为眼表上皮细胞受损引起；
④泪液动力学异常型干眼：由泪液的动力学异常引起；
⑤混合型干眼：是临床上最常见的干眼类型，为以上两种或两种以上原因所引起的干眼（见表）。
混合型干眼是临床上主要类型的干眼，由以上两种原因引起。即使患者是由单一因素引起的单一类型干眼，如治疗不及时或效果不佳也将发展为混合型干眼。
干眼严重程度分类
按严重程度，干眼可分为轻、中和重度。①轻度：轻度主观症状，无裂隙灯下可见的眼表面损害体征；②中度：中度主观症状，有裂隙灯下的眼表面损害体征，角结膜荧光素染色阳性，但经治疗后体征可消失；③重度：重度主观症状，有裂隙灯下的眼表面损害体征，角结膜荧光素染色阳性，治疗后体征不能完全消失。
检查
干眼的检查主要包括病史询问、症状询问、临床检查和辅助检查。
病史询问
病史询问应包括：患者全身与眼部疾病史、手术史、全身及眼部药物治疗史、角膜接触镜配戴情况和患者的生活工作情况、加重因素及诱因等。
症状询问
症状询问应包括：何种症状、症状严重程度、症状出现时间及持续时间、症状发生或加重的诱因和缓解条件、以及全身与局部伴随症状等。
临床检查
临床检查主要包括：
①裂隙灯显微镜检查：包括泪河高度、角膜、结膜、眼睑改变；
②泪河高度：正常泪河切面为凸型，宽度为0.3~0.5mm；
③泪膜破裂时间（BUT）：睑结膜滴入5~10μL荧光素钠或用商品化荧光素试纸条，嘱患者眨眼3~4次，自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间计算，正常BUT10s；
④眼表面活体细胞染色，包括荧光素染色、虎红染色和丽丝胺绿染色。荧光素染色：观察患者角膜上皮是否染色，染色阳性提示角膜上皮细胞的完整性破坏。荧光素染色评分采用12分法：将角膜分为4个象限，每个象限0~3分，无染色为0分，1~30个点状着色为1分，大于30个点状着色但染色为融合为2分，3分为出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等；
⑤泪液分泌试验，分为SchirmerⅠ和SchirmerⅡ试验。
辅助检查
辅助检查主要包括：泪膜镜或泪膜干涉成像仪、角膜地形图检查、共聚焦显微镜检查、泪液乳铁蛋白含量测定、泪液渗透压测定、印痕细胞学检查、睑板腺成像检查等。
干眼临床检查顺序
干的眼临床检查顺序为：病史询问→症状询问→裂隙灯显微镜检查→泪膜破裂时间检查→荧光素染色→泪液分泌试验→睑板腺形态和功能检查→其他所需辅助检查。
诊断
干眼的诊断应包括以下内容：是否为干眼；干眼的病因和分类诊断；干眼的严重程度。
诊断标准
目前我国的干眼诊断标准为：①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5s或SchirmerⅠ试验（无表面麻醉）≤5mm/5min，可诊断干眼；②有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5sBUT≤10s或5mm/5minSchirmerⅠ试验结果（无表面麻醉）≤10mm/5min时，同时有角结膜荧光素染色阳性，可诊断干眼（见图）。
患者或医助填写干眼问卷表
另外，由患者或医助填写干眼问卷表，也有助于诊断；当干眼的诊断阈值为7时，患者或医助填写干眼问卷表诊断干眼的敏感度为83.3%，特异度为70.73%。
治疗
治疗目标
干眼的治疗目标为，缓解患眼不适症状和保护视功能。对于轻度干眼，主要是缓解眼部症状；对于严重干眼，主要是保护视功能。
治疗方法
去除病因，治疗原发病：寻找原因，针对病因进行治疗是提高干眼治疗效果的关键。应积极去除诱因，如解决眼局部及全身疾病的影响因素，避免使用加重干眼的药物；解决外部环境的诱因；调整屏幕操作时的工作环境，如增加瞬目的频率，有规律的定时休息，显示屏放于眼水平线以下，以减少睑裂，将显示屏调至适当亮度；调整空气环境，如采用减少空气流动或改变气流方向的措施，增加周围环境的湿度，如使用室内加湿器。
非药物治疗：如对患者进行指导；使用湿房镜及硅胶眼罩，通过提供密闭的环境，减少眼表面的空气流动及泪液的蒸发，进而达到保存泪液的目的；配戴软性角膜接触镜；泪道栓塞、泪道栓子植入，通过使患者的泪液在眼表停留时间延长，达到治疗目标；物理疗法，对睑板腺功能障碍患者，应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩；心理干预。另外，还可采取其他辅助治疗，如注意规律休息及足够睡眠，调整情绪，注意饮食，合理使用滴眼液，对患者进行指导，并提供心理辅助治疗。
药物治疗：
①人工泪液：人工泪液为治疗干眼的一线用药。人工泪液的选择应根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择。对于轻度干眼，宜选择黏稠度低的人工泪液；对于中重度伴蒸发过强者，宜选择黏稠度高的人工泪液；对于眼表面炎症较重、泪液动力学异常者，长期或高频使用者，宜选择不含防腐剂或防腐剂毒性低的人工泪液；对于脂质层异常者，宜选择脂质类人工泪液。
②润滑剂（眼用凝胶、膏剂）：眼用凝胶和膏剂在眼表可保持较长时间，可使视力模糊，主要应用于重度干眼患者或在夜间使用。
③局部抗炎/免疫抑制剂：糖皮质激素可应用于中重度干眼伴有眼表炎症反应的患者，应注意其副作用。环孢菌素可应用于中重度干眼伴有眼表炎症反应的患者。非甾体抗炎药适用于轻中度干眼伴有眼表炎症反应的患者，对于有激素并发症的患者，可优先选用。
④自体血清：作为泪液的代替物，其成分与正常泪液接近，是目前最有效的人工泪液。由于其制备复杂和来源受限，一般仅在严重干眼将引起角膜并发症时才使用。需要采用正确的制备方法。
⑤其他药物：生长因子类药物适用于干眼病伴角膜病变的患者，可增加杯状细胞密度；维生素A可增加杯状细胞密度，逆转细胞的角化；增加泪液分泌的药物对轻中重度患者的治疗效果比较好。
手术治疗：对于泪液分泌明显减少，常规治疗方法效果不佳且有可能导致视力严重受损的严重干眼患者，可以考虑手术治疗，但应由有经验的眼表医师施行。手术方式主要包括睑缘缝合术、颌下及唇腺移植术等。
不同类型干眼的治疗建议
水液缺乏型干眼：补充人工泪液，泪道栓塞或湿房镜，局部非甾体抗炎药或糖皮质激素或免疫抑制剂，刺激泪液分泌药物，自体血清，治疗相关的全身疾病，手术治疗。
蒸发过强型干眼：眼睑物理治疗，湿房镜，局部抗生素/糖皮质激素滴眼液及眼膏，局部人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物，口服强力霉素或四环素。
黏蛋白缺乏型干眼：不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液，泪道栓塞，促进黏蛋白分泌及杯状细胞生长的药物，局部非甾体抗炎药或糖皮质激素或免疫抑制剂，手术治疗。
混合型干眼：人工泪液，湿房镜或泪道栓塞，局部非甾体抗炎药或糖皮质激素或免疫抑制剂，刺激泪液分泌药物，自体血清，治疗相关的全身疾病，手术治疗。
不同严重程度干眼的治疗方案
轻度干眼：人工泪液，眼睑物理治疗，减少或停用有不良作用的全身或局部药物，改善教育环境及饮食。
中度干眼：泪道栓塞，局部抗炎治疗，湿房镜。
重度干眼：手术，自体血清，治疗性隐形眼镜，全身性抗炎药，口服刺激泪液分泌药物。
小结
干眼严重影响人们的生活质量，各级眼科医师对于干眼的认识及诊疗水平存在较大差异，进一步规范我国干眼工作，提高干眼诊治水平，建立干眼临床诊治规范至关重要。
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