泪膜与干眼三
正常眼表被泪膜覆盖，是为角膜前泪膜。稳定而健全的泪膜对于维持正常的眼表功能必不可少。泪液为角膜上皮细胞提供一个湿润的环境；通过稀释和清除有害刺激润滑眼表；泪膜为角膜提供重要的营养物质和氧气；白细胞经由泪膜进入角膜；泪膜中含有的溶质包括：乳铁蛋白、免疫球蛋白、溶菌酶、β溶素（具有杀菌作用）。当泪液缺乏时，由于这些生理润滑剂的缺乏，易致细菌感染。
二、干眼5．干眼的临床主客观表现
1）病史
根据DES的严重程度，以下是最常见的主诉：异物感、眼干涩、粗糙、充血、粘性分泌物、眼刺激、反射分泌增多、畏光、视力模糊或波动。这些症状在烟熏和干燥的环境中、室内加热或由过度阅读和使用电脑往往加重。症状客观量化通常经问卷获得。DES患者症状往往在黄昏最重。有睑板腺功能障碍患者，可能会抱怨眼睑和结膜发红，这些患者的症状在早晨醒来最重。矛盾的是，一些DES患者抱怨流泪，通常是由过多的反射分泌引起。某些全身用药物也会减少泪液的产生，如抗组胺药、β受体阻滞剂和口服避孕药。
是否共存结缔组织病很重要，类风湿关节炎、甲状腺功能异常。全面系统检查要特别注重口干，一项研究发现，强烈创伤后应激障碍和抑郁症患DES发病率增加(7)。
2）症状体征
典型的症状是眼红、烧灼感、眼睛里揉进沙子的感觉、也有人觉得刺痒、眼屎增多、疲劳、畏光等症状，且日渐加重。双眼受累。由于刺激，有时反而流泪，但这种反射分泌并不能使眼部舒适，对干眼也没有防范作用。眨眼有使泪膜修复维护眼表的机能，长时阅读、使用电脑、看电视，因睁眼时间拉长会使症状加重。微风、尘埃或吸烟、空调环境、低湿度天气、电风扇、热水汀和理发吹风机等都会使症状加剧，而阴凉、雨雾天和湿度大的环境下症状减轻。绝大多数轻症患者无严重后果，但如未加处理使病情加剧，则有可能损伤眼表，甚至使视力下降。
体征：球结膜血管扩张、泪河变窄、角膜面不规则、泪膜破裂时间缩短、点状角膜病变、角膜表面丝状物、泪膜中碎屑增多、结膜打褶、表层点状角膜炎荧光素染色、粘液性分泌物、严重者有角膜溃疡。
表1干眼的严重程度
类别
干眼的严重程度
1
2
3
4(有症状体征)
不适程度和频率
刺激下轻度间歇性不适
中度间歇性慢性不适
严重频繁持久性不适
严重持久性不适
视觉症状
无或间歇性轻度疲劳
间歇性活动性有限不适
慢性持久性活动性有限不适
持久性不适
结膜充血
无到轻度
无到轻度
+/–
+/++
结膜染色
无到轻度
可变
中度到明显
明显
角膜染色
无到轻度
可变
中央明显染色
严重点状糜烂
角膜与泪河
无到轻度改变
泪液轻度碎屑、泪河变窄
丝状角膜炎、黏液分泌物增多、泪液碎屑
液分泌物增多、泪液碎屑、溃疡
眼睑与睑板腺
不同程度MGD
不同程度MGD
MGD频繁
倒睫、角化、睑球粘连
泪膜破裂时间
可变
≤10s
≤5s
立即
Schirmer试验
可变
≤10mm/5min
≤5mm/5min
≤2mm/5min
MGD=睑板腺功能不全
3）Sjogren综合征
SS的特点是泪液缺乏型的组合口干（口腔干燥症）。患者可分为3类：患者全身免疫功能障碍，但没有明确的结缔组织疾病；原发性SS患者缺乏系统免疫功能障碍的证据，并没有明确的结缔组织病；患者有一种明确的结缔组织疾病，最常见的类风湿关节炎，这些患者有继发性SS；DES在类风湿关节炎患者中是很常见的，包括那些没有SS[8]；因此，DES应始终考虑到类风湿关节炎的活动，因为DES的严重程度不依赖类风湿关节炎活动。所有的情况下，SS是由泪腺和唾液腺的淋巴细胞浸润（主要是一个渐进的B细胞和CD4+淋巴细胞），从而导致正常腺体结构的解体和由此产生的损失的功能。
在这个时候，诊断为SS最全面的标准包括以下内容：异常低的泪液分泌试验结果、客观证据低唾液流量、活检证实的唇腺淋巴细胞浸润。免疫系统的功能障碍，表现为血清自身抗体的存在（例如，抗核抗体[分析]，[和]类风湿因子RF，抗Ro[SS-A]和[]抗La（SS-B抗体）。
4）泪膜破裂时间
泪膜破裂时间（TBUT）是通过测量荧光素在角膜上的第一个干斑出现之间的时间间隔确定。先滴表面麻醉剂，荧光条用生理盐水湿润后置于下穹隆。经过几次眨眼，蓝色滤片下裂隙灯检查泪液膜在角膜上的第一个干斑出现的时间。少于10秒被视为异常，提示泪膜不稳定。
图4在裂隙灯钴兰滤光片下，发现第一个干班出现的时间。角膜深色区即为干班泪膜破裂时间（BUT)10秒为异常。
图5泪膜干斑示意
5）眼表上皮细胞活性染料染色
图6-1干眼玫瑰红染料染色着色
图6-2荧光素染色示睑裂间角膜染色
图7结角膜上皮丽丝胺绿染色
眼表上皮细胞活性染料染色，能在裂隙灯下确认患眼组织损害定位。能查出眼表上皮损伤的范围和程度，但不能鉴别干眼和其他相关眼病。泪膜破裂时间被认为是一种可靠的诊断技术，既非侵入性，又具有可重复性，能够精确评估泪膜的稳定性。
通常应用的染料有三种：孟加拉玫瑰红、丽丝胺绿和荧光素。孟加拉玫瑰红和丽丝胺绿染色不只是死亡和失活细胞，也染色健康但未受到粘蛋白层良好保护的细胞。上皮糜烂和暴露的基底膜荧光素染色比结膜染色更加清晰。DES早期或轻度病例孟加拉玫瑰红发现比荧光素染色更容易，结膜通常比角膜染色更强烈。DES睑裂间的鼻侧或下方角膜染色。结膜和角膜的线性染色模式是孟加拉玫瑰红睑板腺功能障碍的特征。丽丝胺绿染色结合荧光素和孟加拉玫瑰红染色的优点。孟加拉玫瑰红染色健康但不受粘蛋白层保护的上皮细胞，荧光素染色退化或死亡的细胞。丽丝胺绿避免疼痛和不适，也无角膜毒性。孟加拉玫瑰红有短暂刺激，在裂隙灯下，对角膜染色没有荧光素清晰。
VanBijsterveld开发了一个评分系统评价孟加拉玫瑰红染色在3个区域的0-3级记分：（1）鼻侧结膜，（2）颞侧结膜和（3）角膜。有了这个系统，最大可能得分为9分，3.5分以上被认为是DES。
图8VanBijsterveld孟加拉玫瑰红染色三区分级记分：1+少许染色，2+很多分散的染色，3+融合成片的染色(9)
6）Schirmer试验
Schirmer试验至今沿用超过年，其优点是简便易行，但精确和可重复性较差。SchirmerⅠ试验检测的是基础泪液分泌量：先在结膜囊滴表面麻醉剂，然后用细棉签吸干结膜下穹隆液体，再用一片长35mm、宽5mm的41号滤纸，置于下睑中外三分之一交接处下穹窿部结膜夹缝之中，轻轻闭眼，避免眨眼刺激眼表影响泪眼分泌。5分钟记录滤纸被沾湿的长度。检查结果10mm/5min为正常，5mm/5min应疑为干眼，如多次检测2mm/5则干眼可能性极大。
图9Schirmer试验滤纸位置示意
SchirmerⅡ试验检测的是泪液反射分泌量，具体方法与SchirmerⅠ试验相仿，所不同处是，不用表面麻醉剂滴眼，也不必闭合眼睑，当滤纸插入下穹隆以后，用一根棉拭子刺激鼻黏膜，5分钟后检查滤纸被沾湿的长度。结果是15mm/5min为正常。如果最初的SchirmerI试验结果异常，则做SchirmerⅡ试验测量反射分秘。SchirmerⅠ和Ⅱ试验特异性不强，但多次测试仍具有可比性，方法简便但不精确。
7）印迹细胞学（8）
用印迹细胞学或刷细胞学方法（brushcytologytechniques）可以鉴定分析粘蛋白对眼表上皮细胞的保护状况。用滤纸获得的上皮细胞和杯状细胞（图4-10），可以检测粘蛋白信使RNA（mRNA）的表达。也可以使用免疫荧光、流式细胞仪、ELISA或免疫印迹技术。当泪膜黏蛋白层下降（如干眼病或眼部瘢痕性类天疱疮）、鳞状上皮化生和下面的细胞学特征发生：缺少杯状细胞，表层上皮细胞扩大和细胞质核比增加。印迹细胞学检查角化是高度敏感的，但它需要正确的染色和样品微观评估专家。印迹细胞学对干眼亦有诊断价值。
图10用滤纸获取结膜印迹细胞学标本
图11轻度睑缘炎患者的结膜印迹细胞学标本，虽有轻度睑缘炎，但杯状细胞密度正常（PAS阳性点）（PASGiemsa染色×40）。
图12结膜印迹细胞学诊断水缺乏性干眼：杯状细胞缺失，上皮细胞的胞核较大，胞质比为1:4到1:6之间。（PASGiemsa染色×40）
8）量化泪液成分的检测
额外的测试可以量化每个泪液成分：脂质成分、水成分中的溶菌酶和泪膜渗透压。
（1）脂质成分
脂质成分可以通过睑板收集，通过挤压睑缘从睑板腺获取，或用无菌刮匙从睑板腺开口吸取。用高压液相色谱法（HPLC）或气相色谱质谱（GC-MS）完成分析。
（2）水成分
水/蛋白质成分可以测试通过测量泪液溶菌酶、乳铁蛋白、表皮生长因子（EGF）、水通道蛋白5、载脂蛋白与IgA、酶联免疫吸附试验（ELISA）以及泪液渗透压。溶菌酶约占泪液总蛋白的20-40%。泪液溶酶体测试的主要缺点是睑板腺炎与单疱角膜炎和细菌性结膜炎缺乏特异性。乳铁蛋白具有抗菌和抗氧化功能。乳铁蛋白是通过市售的固相ELISA技术比色分析。这项研究提供了与其他试验良好的相关性。
（3）泪膜渗透压的测量
可以用来评估怀疑有DES的患者（10）。干眼患者泪膜渗透性升高。是识别干眼的一个非常敏感的测试，但在睑板腺炎、单疱角膜炎和细菌性结膜炎之间缺乏特异性。在例年龄在18-82岁受试者的多中心研究中，比较评估了双侧泪液渗透压、泪膜破裂时间、角膜染色、结膜染色、泪液分泌试验和睑板腺的分级。LEMP等人认为，泪液渗透压评估诊断性能优越，是DES诊断和分类的最佳单一指标(11)。比其他测试更敏感和有特异性，并提供DES的严重程度与渗透压眼之间差异的相关性。
9）组织病理学发现
泪腺或小（唾液）腺、结膜活检可以用来帮助诊断SS。组织学检查可以揭示泪腺年龄相关性变化与DES患者病理，包括小叶和弥漫性纤维化和萎缩，以及导管周围纤维化。一个潜在的自身免疫机制（以圆形细胞浸润为代表）可能存在。没有患DES者不存在循环自身抗体。
组织病理学检查，DES的特点是鳞状上皮化生和杯状细胞扩大和细胞数减少，表面结膜上皮细胞的细胞质核比增加。泪腺和结膜也有CD4+T细胞和B细胞浸润。MGD，看到腺体结构损失，导管扩张、阻塞和导管上皮角化过度。
10）其他的测试
眼泪的稳定性分析系统（TSAS）是一种非侵入性客观测试，用来帮助诊断泪膜的不稳定性。泪液的蒸发是通过蒸发仪测定。泪液功能指数（TFI）评价泪液分泌和引流动力学，帮助检测干眼。试验采用含荧光素的滤纸条，设计允许通过滤纸条的使用直接测量出TFI。
泪膜羊齿状结晶试验（TFT）可以用来帮助诊断泪液的质量（电解质浓度）、DES和高渗透压。一滴眼泪液从泪河收集并放置在显微镜载玻片通过蒸发干燥。可以观察和分类不同形式的分支结晶图案。该测试根据泪膜不同的羊齿状分支结晶图案允许将健康眼与干眼作出分离。
图13干眼症患者泪液结晶试验（左）和正常志愿者（右）。右图显示大量绿叶分支结晶，表明泪膜正常，而左图泪膜结晶很少，提示泪膜质量低劣。
睑板腺的形态和密度差可以通过使用meibography或meiboscopy帮助诊断MGD。Meiboscopy将眼睑睑板腺透照法可视化；meibography意味着睑板的照相文件。
MGD也可以通过睑板测试仪（meibometry）诊断。将较低的中央睑缘脂质涂抹到塑料带，通过光学密度计读数，作为睑板腺脂质稳定状态水平的间接测量依据。泪河测试仪（menis澶嶆柟鐧鹃儴閰?鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈鐤楁晥濂戒笓绉戝尰闄?
转载请注明：http://www.masshuanghu.com/jbyh/406.html
