湿房镜专题刘祖国湿房镜治疗干眼的疗
赵慧肖辛野陈景尧刘祖国
厦门大学眼科研究所及附属厦门眼科中心
目的：探讨湿房镜治疗干眼的疗效。
方法：前瞻性随机对照研究。年11月-年2月期间，门诊就诊干眼患者31例入组（31只眼），填写干眼症状问卷、OSDI问卷，进行眨眼频次、睑结膜充血、球结膜充血、角膜荧光染色、睑板腺开口位置、睑板腺分泌物性质等检查并评分，并做泪液分泌试验（SchirmerItest）和泪膜破裂时间（TBUT）测定。配戴湿房镜一周后，采用自身对照的配对检验，检查内容同上。
结果：入组31例（31只眼）干眼患者，配戴湿房镜一周后，干眼症状减轻，症状问卷（Z=-3.，P＜0.01）、OSDI问卷（Z=-3.，P＜0.01）；眨眼频次减少（T=4.，P0.01）；睑结膜充血（Z=-3.，P＜0.01）、角膜荧光染色（Z=-3.，P＜0.01）及体征总分（Z=-4.，P＜0.01）等临床体征评分明显减少；泪膜破裂时间（TBUT）明显增加（T=5.，P0.01），眼表保护指数（OPI）明显增加（Z=-4.，P＜0.01），眼表保护指数与角膜荧光染色评分呈负相关（r=-0.，p＜0.05）。
结论：湿房镜是治疗干眼有效手段之一，可有效改善干眼患者主观症状及临床体征。
干眼；湿房镜
干眼是多因素造成的泪液及眼表异常性疾病，表现为眼部不适、视觉障碍、泪膜不稳定及眼表损害，并伴有泪液渗透压升高和眼表炎症[1]。目前国际上将干眼分为泪液分泌不足型和蒸发过强型[2]。诱发干眼的核心机制之一为泪液渗透压高和泪膜不稳定[1]。泪液渗透高会激活眼表面的炎症反应，炎性介质释放进入泪液后引起表面上皮细胞损害，导致细胞凋亡、杯状细胞损失和粘蛋白分泌障碍，使泪膜变得不稳定，泪膜不稳定又引起眼表面渗透性进一步升高，两者相互加强，导致恶性循环。所以泪膜的稳定在干眼发病机制中非常重要，Gilbard也将干眼的第一治疗阶段定为稳定泪膜[3]。
年Hart应用聚氨基甲酸乙酯塑料制成双眼湿房镜问世[4]，因其无创、无副作用等优点，临床主张配戴以减少干眼相关的眼部不适。湿房镜是年干眼指南中推荐的一种治疗干眼的方法，以往对湿房镜疗效的评定仅是两例病历报告[5,6]，及报告对角膜暴露患者有效，个别干眼患者在配戴湿房镜后减少甚至停用人工泪液[7]。但是，配戴湿房镜能否稳定泪膜以及临床疗效评估的研究未见报道，本研究观察干眼患者配戴湿房镜前后，患者主观症状和临床体征检查的变化，以评价湿房镜的临床效果。
对象与方法一、研究对象
本研究为前瞻性随机自身对照研究，所有受试者均为年11月-年2月期间在厦门大学附属厦门眼科中心门诊就诊，居住于福建省的中国汉族干眼患者。
1、入选标准（轻中度干眼）[8]：
（1）有干眼的临床症状和体征，临床检查同时符合以下条件：
①主观症状（干燥感、异物感、疲劳感、不适感）
②泪膜不稳定（TBUT≤5秒）
③SchirmerItest≤5mm,或者荧光染色评分平均分≤2分，即每个象限染色点数小于15个点
（2）眼别选择：以体征评分高的为研究眼，如果评分相同，以右眼为研究眼
（3）实验前2周内未使用过任何人工泪液及参加其他干眼临床药物试验。
2、排除标准：凡符合以下情况之一，均不作为入选标准
（1）全身重大疾病（包括严重心、脑血管、肝肾及造血系统，肿瘤等疾病）及精神病患者
（2）患有急性结膜、角膜和虹膜疾病者
（3）全身未服用任何影响泪液分泌药物（包括促进泪液分泌药物、缓解更年期药物、高血压药物、雌激素替代治疗药物、抗过敏药物、免疫抑制剂等）
（4）干眼药物治疗、泪小点栓塞治疗及手术治疗
3、观察指标：①干眼病的主观症状，症状问卷及OSDI问卷（见附表1）。②临床体征：每分钟眨眼次数，睑、球结膜充血，角膜荧光染色，睑板腺开口位置，睑板腺分泌物性质。③临床实验指标：泪膜破裂时间测定（TBUT），泪液分泌功能测定（SchirmerItest）。④眨眼间隔（IBI）=60/每分钟眨眼次数，眼表保护指数（OPI）=TBUT/IBI[9]。
二、研究方法
1、干眼主观症状问卷：症状问题包括干燥感、异物感、烧灼感、红、疲劳、视物模糊，评分按无（0分）、轻微（1分）、中等（2分）、严重（3分）、非常严重而影响工作生活（4分）。眼表疾病指数量表（OSDI）见附表1[10]。每位入组病人戴镜前与戴镜后均填写这两份问卷，并且记录改善最明显的症状和湿房镜的舒适度。
2、临床体征检查及评分：
2.1每分钟眨眼次数：我们节选3次一分钟视频录像，观察眨眼次数取平均值。
2.2睑结膜及球结膜充血评估：参照CCLRU分级标准[11]评估从无（0分），轻度（1分），中度（2分），重度（3分）来评分。
2.3角膜荧光染色（FL）评分：将角膜分成5个象限，每个象限分别计分，无染色（0分），1~5个点（1分），6~15个点（2分），16~30个点（3分），＞30个点（4分），总分20分[12]。
2.4睑板腺开口位置评估：在荧光素染色后观察下方睑板腺开口与灰线的相对位置，灰线位置在所有睑板腺开口的结膜侧（0分），部分灰线接触睑板腺开口（1分），灰线穿过所有睑板腺开口（2分），灰线在所有睑板腺开口的皮肤侧（3分）[13]。
2.5睑板腺分泌物性质评估：挤压出下睑板腺分泌物后对其性状进行评估，清亮（0分），轻浑（1分），浑浊、粘稠或有颗粒（2分），牙膏状（3分）[14]。
3.临床试验及材料：
3.1我们使用的湿房镜是由上海悦家实业有限公司生产，专利号：.3。它是一种随着面部流线型设计的聚氨酯塑料眼罩，与面部皮肤接触的为硅胶海绵，镜框双侧框架处镶嵌有储水盒，里面内置海绵。将水滴入储水盒后，蒸发出来的水分在这个相对密闭的空间里循环，阻止眼泪蒸发，使干眼患者眼表得到更多的水份补充，来达到治疗干眼的目的。我们每天要求患者配戴不低于4小时，配戴一周以上。泪液分泌试验、泪膜破裂时间及角膜荧光素染色检查，均采用天津晶明新技术开发有限公司提供的无菌泪液检测滤纸条及荧光素钠试纸条。
3.2泪液分泌时间（SchirmirItest）测定（无麻药）[15]：将试纸条放入下方睑缘中外1/3处结膜囊中，闭眼5分钟，然后取出测量滤纸湿长。
3.3泪膜破裂时间测定（TBUT）：将润湿生理盐水的荧光素钠试纸与睑结膜轻接触，使荧光素与泪液混合，瞩患者眨眼3-5次，注视前方，钴蓝光观察第一个泪膜破裂的点，计时器计时，三次取平均值。
三、统计学分析方法
所有数据应用SPSS18.0软件分析，对湿房镜使用前后主观症状和各项临床指标进行比较，符合正态分布的两组间均数的比较采用自身配对t检验，不符合正态分布的等级资料，进行配对秩和检验，两指标间相关关系使用Spearman相关分析。双侧检验，以P＜0.05作为差异有统计学意义。
结果本研究共纳入31例（31只眼），其中男性13人，女性18人，平均年龄36.26±12.74岁。双眼矫正视力均为1.0，视力在治疗前后均无变化。
一、主观症状
31例入组患者，其中21人（67.7%）自觉配戴湿房镜后干眼症状改善，问卷评分值减少有统计学意义（Z=-3.，P＜0.01，图1）；23人（74.2%）OSDI问卷分值减少具有统计学意义，（Z=-3.，P＜0.01，图2）。所有入组患者中12人（38.7%）以“干燥感”改善最明显，8人（25.8%）以“疲劳感”改善明显，5人（16.1%）以“异物感”及“烧灼感”改善明显。
二、临床体征
每分钟眨眼次数在戴镜一周后明显减少，平均值由22.19±5.21次降至19.84±3.96次，戴镜前后差异有统计学意义（T=4.，P0.01，如图3）。配戴湿房镜后睑结膜充血减轻（Z=-3.，P＜0.01，图4），体征总分减小（Z=-4.，P＜0.01，５）；而球结膜充血（Z=-2.，P=0.）、睑板腺开口位置（Z=-1.0，P=1）、睑板腺分泌物性质（Z=-1.，P=0.25）等评分值在戴镜前后差异无统计学意义。SchirmirItest结果显示15人（48.4%）配戴湿房镜后有泪液分泌增加，但前后差异无统计学意义（T=1.，P=0.）。
三、泪膜稳定性及眼表保护指数
TBUT在配戴湿房镜后明显增加，均值由3±1.51秒增至5.76±2.80秒，戴镜前后差异有统计学意义（T=5.，P0.01，如图６）。眼表保护指数（OPI）配戴湿房镜后明显增加，前后差异有统计学意义（Z=-4.，P＜0.01，图７）。
四、角膜荧光染色
角膜荧光染色减少（Z=-3.，P＜0.01，图８），针对配戴湿房镜前的眼表保护指数及角膜荧光染色评分进行Spearman相关分析后，r=-0.，p＜0.05，（如图9）提示眼保护指数与角膜荧光染色评分呈负相关，即眼保护指数越高，角膜荧光染色评分值越低。
讨论干眼分为泪液分泌不足型和蒸发过强型，其中蒸发过强型是临床常见类型。外部环境和职业环境（包括室内空调、暖气，视频终端，室外环境的污染等）均可使泪液的蒸发加速[16-22]，引起干眼。临床上目前治疗干眼仍以补充泪液、泪液保留、泪液刺激分泌、抗炎治疗等治疗为主。但在这些治疗方法中，不同的方法均有不足，如药物及其防腐剂对眼表面的毒、副作用，一些眼药水的刺激性，眼膏和高粘度人工泪液引起的视物模糊，手术的风险性等。因而寻找一种无副作用的治疗方法具有重要意义。湿房镜是一种无创伤、无副作用的治疗干眼手段，它是一种相对密闭的眼镜，减少眼表面的空气流动和眼表面泪液蒸发，使水分在较小的空间里不断循环，以达到保存泪液的目的，同时也阻隔了外环境对眼表的刺激，从而缓解干眼症状。
随着湿房镜的制作改善，加入侧镶板及微型湿度仪，研究表明此种湿房镜可增加并长期维持98%的眼表面空气湿度，且配戴舒适[23,24]，若在湿房镜内放置湿海绵则可进一步增加湿房内的湿度[25]。以往的研究都证明配戴湿房镜后，眼周湿度增加及空气流通相对减少，眼表泪液蒸发减少，泪液保存在眼表，使泪膜更加稳定，中断了干眼恶性循环的发病机制，从而治疗干眼。
目前评价泪膜稳定性的指标主要有泪膜破裂时间（TBUT）和眼表保护指数（OPI），我们研究结果显示干眼患者在戴镜后TBUT明显增加，眨眼频次则明显减少，眼表保护指数（OPI）明显提高，证实了湿房镜具有稳定泪膜的疗效。Abelson研究TBUT在正常人群和干眼中的诊断价值结果中，建议TBUT诊断干眼的值为≤5秒，同时肯定了TBUT对于泪膜稳定性评价的意义[26]。当TBUT小于眨眼间隔（IBI）时，则暗示泪膜破裂时间通常发生在睁眼状态，则可能引起暴露眼球表面的局部干燥和高渗透性，引起表面上皮细胞的损害，加速泪膜不稳定恶化，这种状态由眼表保护指数（OPI=TBUT/IBI）表示，TBUT和IBI之间相互作用帮助调节眼表的完整性。当OPI≥1时，则眼表具有完整的泪膜覆盖，可能较少引起干眼的体征及症状。OPI目前是临床上一种定量描述泪膜稳定性的有效指标和干眼的诊断方法，同时可动态评价稳定泪膜的治疗手段[27]。湿房镜稳定泪膜，阻止了泪液高渗透性的进一步恶化，从而中断了干眼发病的机制，达到了治疗干眼的目的。
本研究发现干眼患者在配戴湿房镜后，眨眼频次及角膜荧光染色明显减少，患者主观症状缓解，这一结果与游泳眼镜治疗视频终端综合症的疗效评定研究中相同[28]。早期干眼患者的眨眼频次较正常人增加，可能与干眼引起的上皮细胞损害，刺激角膜神经末梢，导致不适症状增多，眨眼次数增加有关[29]。当泪膜稳定后，会促进眼表上皮细胞的正常生长，使角膜荧光染色恢复，提高OPI指数。也解析了OPI指数与角膜荧光染色评分呈负相关的关系。
对于睑板腺功能评定及泪液分泌功能测定等指标在配戴湿房镜前后无统计学差异，我们推测单一使用湿房镜配戴，对改变睑板腺分泌功能方面没有明显疗效。部分患者泪液分泌测定增加，我们考虑是由于配戴湿房镜后，改善眼表的微环境后，症状得以缓解，神经传导反射至泪腺，分泌泪液增加而造成的。
曾有报道配戴湿房镜能引起泪膜脂层厚度显著增加[30]，则有待于我们进一步的证实。
综上所述，湿房镜可以明显改善干眼患者的症状与体征，由于其无创及无明显的副作用，可以作为干眼治疗中优先选用的方法。干眼国际工作组按照干眼严重程度分级系统做出的治疗建议中，也将湿房镜作为第二级（位于第一级人工泪液治疗之后）治疗选择方法予以推荐[31]。对于许多病人，在应用湿房镜的同时，需要联合其他的干眼治疗方法，如联合应用人工泪液及抗炎症治疗等。对于每天需要应用人工泪液次数较多的病人，我们也应建议联合应用湿房镜以减少人工泪液的使用频次。湿房镜应用的方法是在病人需要时才需要戴，如病人没有明显的症状则不需要戴用。本研究的临床观察是初步的，病例量尚不多，需要扩大病例数进一步研究。
参考文献：
[1]Researchindryeye:reportoftheResearchSub看白癜风的医院哪家好北京哪家医院治疗白癜风最好
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